雷射換膚/磨皮手術 林進德
前言
換膚（resurfacing）乃指利用各種方法，如化學藥劑，磨皮或雷射，將皮膚上層除去，然後利用皮膚再生的能力，使新長出之皮膚較原來皮膚為細嫩，光澤而有彈性的手術。皮膚最外層是表皮，下有真皮層。真皮又分乳頭狀真皮（papillary dermis）及網狀真皮（reticular dermis）。表皮層的表皮細胞向真皮層行棘狀突出的生長形成rete pegs。而皮膚之附屬物(adnexa)如毛囊、皮脂腺又向真皮膚層更深層部位生長。所以表淺的處置只要不深過乳突層，皮膚皆能很好的再生，不留下明疤痕及明顯的色素變化，這就是換膚手術基本的原理。
各種換膚的方法
1. 化學藥品燒灼法（chemical peeling）：從傳統的石炭酸（phenol），三氯乙酸（TCA），至最近流行的果酸（α-hy-droxyl acids）都是利用這些酸破壞皮膚上層達成表淺化學灼傷（chemical burns），皮膚傷害的程度與所用化學藥劑的濃度及接觸時間有關，方便是其優點，但破壞深度較不易控制，須有經驗者方能有良好結果。
2. 冷凍：利用乾冰或液態氮，深度不易控制乃其缺點。
3. 磨皮（dermabrasion）：利用銼刀或電動磨皮器，磨除皮膚上層。此為物理性傷害，深度可以有效控制，唯較軟的皮膚，如眼眶附近皮膚不適合，且傷口出血會影響深度的判斷且對細小的病灶，較無法取得精確控制。另有微晶（microcrystal）磨皮，利用微小的小晶片連續打在皮膚上，移除一些上層的皮膚，唯其能處理的深度較有限。
4. 雷射（laser）：較常用的有CO2、Nd-YAG、Er-YAG及erbium-doped fiber laser, Fraxel雷射。其中以高能量的二氧化碳雷射及Fraxel雷射最廣為所用。
皮膚的吸收
二氧化碳雷射在1970年代已開始應用於皮膚手術，唯在高能量短脈寬（high energy short pulse）二氧化碳雷射發明後，它才廣泛被應用於美容手術。二氧化碳雷射的波長為10600nm，主要為水吸收轉而成為熱能（heat），可使皮膚蒸發，炭化或蛋白質變質，端看能量的輸出快慢。皮膚90%以上的水份，膠原蛋白（collagen）含水量在30%至50%之間。表皮的thermal relaxation time（溫度後最高降至一半所須時間）約在千分之一秒左右。如果雷射能在1ms內釋出4~5J/cm2的能量，則能將皮膚蒸發（clean ablation）掉而不會有太多熱傳導而造成無謂的傷害，如此便能精確的控制深度，使uncontrolled thermal injury達到最小，目前如Coherant 5000，Feathertouch及Truepulse等二氧化碳雷射皆能到這種效果。
當二氧化碳雷射打在皮膚上，表皮細胞很快被加熱至100oC而蒸發，真皮部份會有一部份因由上而來的傳導熱能造成壞死（coagulation necrosis），脈寬愈長則壞死部份愈厚。使用脈寬小於千分之一秒的高能雷射，可使之小於20μm，如此對表淺皺紋便有很好的效果；但如果是要處理較深的皺紋，則可以考慮使用脈寬較長之雷射。
鉺雅各雷射（Erbium: YAG lasers）: 鉺雅各雷射的波長為2,940 nm，水分對它的吸收的效果比二氧化碳雷射更好，而且對於組織熱傷害比二氧化碳雷射少。然而，由於它對組織熱傷害比較小，熱傳導的傷害只有幾μm，所以個止血效果也比較差，治療到真皮層時，常會出現點狀出血的現象。果是要處理較深的病灶則必須增加雷射的脈寬時間，或配合二氧化碳雷射使。
二氧化碳雷射治療
二氧化碳雷射換膚如何控制治療深度：在表淺的乳突層可以發現其表面是粉紅色，毛細孔小，表面光消，如多一次治療（pass）則表面將愈來愈焦黃，毛細孔及表面將愈來愈粗。所以治療的終點如下：（１）病灶皮膚皺紋消失。（２）皮膚表面變黃。（３）粗糙的膠原蛋白表面顯現出來時。
調整雷射的能量亦能控制深淺：即能量密度（fluence），治療時間（即脈寬），和治療次數（number of pass）。一般臉上表皮層厚度約60μm，乳突層亦在60μm左右。眼瞼的網狀真皮層約0.5mm，嘴附近1.5-2.0mm。皮膚附屬物（appendage）都深及真皮下 100um以上。治療時真皮層內的皮膚附屬物務必留下讓表皮再生（reepithelialization）得以完整。三到六個月後可再進行一次治療。
另外，二氧化碳雷射掃射一次（one pass）最好能擦拭掉表皮淺留物，這樣第二次掃射可以使能量較深入和平均分配。以下是常用二種雷射治療深度的一般推測：
（１） Coherent 5000形、使用300mJ/cm2，2.25mm sopt size，100W及density of 6的computerized pattern generator（CPG）（fluence為10-12.5J/cm2）：
一次掃射＝表皮蒸發（60μm）＋真皮壞死（20μm）
二次掃射＝表皮蒸發（60μm）＋真皮壞死（40μm）
三次掃射＝表皮蒸發（60μm）＋真皮壞死（60μm）
（２） Sharplan Faghertouch-Silktouch
使用200H hand piece，10mm square，36W：（feathertouch, fluence為10J/cm2）：
一次掃射＝表皮蒸發（60μm）＋真皮壞死（10μm）
二次掃射＝表皮蒸發（60μm）＋真皮壞死（30μm）
三次掃射＝表皮蒸發（60μm）＋真皮壞死（50μm）
如使用200-H handpiece, 8mm square, 18W：（Silktouch, fluence 為28J/cm2）：
一次掃射＝表皮蒸發＋真皮壞死（70μm）
二次掃射＝表皮蒸發＋真皮壞死(100μm)
適應症
（１） 皮膚皺紋：尤其是因陽光傷害及與臉部表情較無關的細紋，效果最好，如眼眶，嘴巴附近，兩頰及額頭部位。
（２） 痘疤（acne scars）：時深凹（pitted）疤痕效果最好，對呈山谷形(valley)或軟的疤痕效果不張。每次治療約可進步50-60%，治療須要深入較深層的真皮部位，約在100u-120um之間。
（３） 線形疤痕（linear scar）：可以在疤痕成熟期內治療（三個月內），宜治療至乳頭層，可使疤變磨糊（blur）。對大片或寬（spread scar）無效。對老舊疤痕也無效。
（４） 表淺皮膚病灶：使角質增生（keratosis），皮膚腺增生（sebaceous hyperplasia）。疣等，反應很好，但對黃色素瘤（xanthelasma），汗管瘤（syrigoma）效佳，但得注意疤痕或復發的問題。
（５） 另外對酒糟鼻，（rhinophyma），及日光唇炎（actinic chelitis）效果也是很好。
禁忌
（１） 皮膚附屬物發育不良或異常的情況：如以前有深度灼傷，換膚或接受植皮（split thickness skin graft），水泡皮病變等。
（２） 接受維他命A酸之類的治療。（oral retinoids）：最好停藥一年或確定青春痘又長出來為止。
（３） 其他如有蟹足腫體質，臉部皮膚以外或深色皮膚病人應特別小心治療。
鉺雅各雷射治療
由於它對組織熱傷害比較小，止血效果也比較差，治療到真皮層時，常會出現點狀出血的現象。果是要處理較深的病灶則必須增加雷射的脈寬時間，或配合二氧化碳雷射使。治療深度的控制要參考二氧化碳雷射治療，務必使治療深度不超過乳頭狀真皮層。其禁忌、適應症如二氧化碳雷射。三到六個月後可再進行一次治療。
Fraxel雷射的治療
Manstein 等人2004年提出「分段光熱分解」理論，1,550 nm摻鉺光纖雷射（erbium-doped fiber laser, Fraxel）就是利用特殊雷射探頭(hand piece)在皮膚造成直徑為100 μm散在性小區域（MTZ，microthermal zone）的破壞，這些MTZ旁邊正常組織可以在短時間內開始進行修補（collagen remodeling and re-epithelialization）的工作，不僅可以治療表皮的病灶，同時雷射破壞的深度可以引起膠原重組反應。可用於治療疤痕、換膚、皺紋和色素病灶。其禁忌、適應症如二氧化碳雷射。氣化磨皮換膚雷射的作用一如翻土鋤草，剝離上層皮膚，而Fraxel雷射治療則如在草坪上打洞，土壤鬆動活化，草皮很快可以長滿。臨床上此類治療復原很快，down time很小。唯其治療效果較緩和，術後併發症皮膚如紅斑、色素沉著較不明顯，四到六週後可再進行一次治療。
術前注意事項
（１） 病人評估：注意病人有無不確實際的期待，有無上述禁忌事項，膚色如何，皮膚有無萎縮退化情形。並予病人解說治療前後注意事項，可能效果及副作用。
（２） 如作下眼皮附近治療，要評估其下眼瞼有無鬆弛現象，以免造成眼瞼外翻。
（３） 考慮給予藥物預防疱疹感染：
Famvir, 250-500mg/d,術前一天至術後10天或Valtrax, 500-750mg/d亦可。
（４） 術前皮膚治療（pretreatment skin regime）：原先這類處理乃在加強治療效果及減少皮膚色素反應，但有人以為在二氧化碳雷射換膚中，它一則不會加深雷射的穿刺（penetraion），二則它無法深入較深的黑色素細胞，而較淺的黑色素細胞已在治療時被移除或破壞，故對減少素色反應效果不明顯，乃棄而不用。這方面現仍有分岐的看法。
手術步驟
（１） 劃出治療範圍，較深的病灶應予以記號，治療範圍三周邊應予fade-out處理。
（２） 麻醉：可使用EMLA或局部麻醉。如用全身麻醉，應特別注意雷射安全。以免爆炸或著火。
（３） 病人保護，可用金屬眼睛保護器（eye shields）或溼紗布覆蓋來治療區域。
（４） 使用能量：
（A） 皺紋：應在紋的肩部（shoulder）加強。
（B） 痘疤：在疤痕肩部上加強。
（C） 酒糟鼻：應治療至鼻形回到正常樣子。
術後照顧
（１） 傷口：可用open method，塗予各種ointment，或用occlusive method，覆蓋各類敷料：如Biobrane, Flexan, Tegaderm等。一般而言occlusive method病人較不痛，復原較快，但換敷料較不便。傷口應於7至10天內長好表皮。
（２） 口服：止痛，抗生素反抗病毒藥物。類固醇（steroid）之投予見仁見智。
（３） 皮膚復原後之照顧（after care）：
（A） 保溼：至三個月，但防制激性或過於油膩。
（B） 清潔：避免刺激性。
（C） 防晒：尤其應防UVA，以防titanium oxide之防晒乳液，應使用至皮膚顏色回到正常最好。
（D） 退色素：可使用retinoic acid, hydroquinone, steroid, vitamin C, azelic acid, kozic acid等處理之。
併發症
（１） 皮膚紅斑（erythema）：應在三個內退去。可小心使用1% hydrocortisone cream。
（２） 色素沉著（hypeipigmentation）：病人應術前即告知有此可能。
（３） 青春痘及粟疹（acne and milia）。可以挑破剔除。少用油膩性用品。
結論
雷射換膚手術，乃極安全，易實行的手術，效果極佳，至少可以維持4至5年，但必須深入了解雷射的各種性質，病人反應及術後照料，方能達到極佳效果。
